1.病例资料：
患者男性，78岁，10天前无明显诱因出现咳嗽、咳白痰，咳嗽剧烈，伴气短，活动后为著，自诉发热，体温最高37.0℃，伴有畏寒、寒战，有全身肌肉酸痛、乏力。胸部CT示：双肺肺纹理增强，局部慢性炎性病变、间质性改变，双肺下叶高密度影，考虑炎性病变，双侧胸腔积液。血常规：白细胞10.99*109/L，中性粒细胞7.53*109/L，血红蛋白122g/L，血小板235*109/L。临床抽取适量胸水送至病理科做细胞学涂片检查。
2.病理检查：
2.1镜检：镜下细胞量非常丰富，胞体较大，弥漫分布，细胞染色质松散，核分裂象易见，核仁明显。
2.2细胞沉渣石蜡包埋切片：可见大量恶性肿瘤细胞，粘附性差，核仁明显，可见双核及多核细胞，核分裂象易见，可见病理性核分裂象。
细胞沉渣免疫组化显示肿瘤细胞：Calretinin（-），MOC31（-），LCA（+），CD20（+），CD43（+），PAX5（+），Bcl-2（+），Bcl-6（部分弱+），c-myc（热点区约30%+），CD5（-），Cyclin D1（-），CD10（-），MUM1（+），Ki67（热点区约50%+），TdT（-），ALK（-），CD30（-），CD21（-），CD23（-），CD15（-）。原位杂交结果：EBV-EBER（-）。
肿瘤细胞CD20（+）
肿瘤细胞LCA（+）
肿瘤细胞Bcl-2（+）
肿瘤细胞PAX5（+）
肿瘤细胞CD5（-）
肿瘤细胞Calretinin（-）
3.病理诊断：
（胸水）细胞沉渣石蜡包埋HE切片病理诊断：结合细胞形态及免疫组化结果，符合非霍奇金B细胞淋巴瘤，考虑弥漫性大B细胞淋巴瘤，非生发中心型。
细胞学病理诊断结果出来后，对患者完善彩超检查示：双侧腹股沟淋巴结、双侧腋窝淋巴结、双侧颈部淋巴结异常增大。
4.总结：
胸腔积液是非霍奇金淋巴瘤常见并发症，约20%–30%的非霍奇金淋巴瘤患者在病程中反复出现胸腔积液，通常见于肿瘤负荷较高的全身播散期[1]。
胸腔积液中弥漫大B细胞淋巴瘤的细胞学特征：肿瘤细胞弥漫分布，细胞胞浆量少，核圆形或卵圆形，染色质粗糙，病理核分裂像易见，核仁明显，可有2-4个核仁，类似中心母细胞[2]。
结合本例的临床特征及形态特点，梳理出如下诊断及鉴别诊断思路：
1）细胞量相当丰富，与周围的炎细胞比较大了数倍，染色质粗糙，核仁明显，核分裂像易见，考虑为肿瘤性病变；
2）在不清楚肿瘤来源的前提下选择免疫组化标志物时，首先确定是上皮、间皮或者间叶来源；
3）确定好肿瘤来源方向之后再进一步做能够明确肿瘤的免疫组化。此病例在确定是淋巴造血来源肿瘤后进一步做了淋巴相关的免疫组化染色，最终确定是弥漫大B细胞淋巴瘤。
5.参考文献：
[1]Nai-Chien Huan, Khai Lip Ng, Larry Ellee Nyanti, Jing Yi Khaw, Jiun Hang Lee, Nur Husna Mohd Aminudin, Dahziela Yunus, Nusaibah Azman, Maryam Ahmad Sharifuddin, Hema Yamini Ramarmuty, Kunji Kannan Sivaraman Kannan; Utilizing medical thoracoscopy for the diagnosis of B-cell lymphoma presenting with pleural effusion: A case seriesRespirology case reports 2024 Nov;12(11):e70061 doi:10.1002/rcr2.70061
[2]苏学英.弥漫大B细胞淋巴瘤40例细胞病理学分析.临床与实验病理学杂志，2008.24（1）：75-79.
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来源：北京号
作者: 北京市垂杨柳医院
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